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88期 ICU后的心理障碍,是焦虑、抑郁还是创伤后应激障碍?

作者:周兆斌-知行

脱机拔管后依旧不说话为哪般?

“变换体位时四肢及躯体极度紧张,呼之无言语应答但肢体可快速执行指令,似乎忘记自己可以言语表达”这是一位机械通气脱机困难转出ICU后患者的症状,对我康复计划的推进以及患者生活质量造成了很不利的影响。

ICU危重症患者常因全身性炎症、大量药物治疗、新陈代谢和内分泌紊乱、包括大脑在内的多器官功能障碍、侵入性干预(如气管插管,导尿管,引流管和气管镜/封闭式吸痰)以及为防止非计划拔管而长期约束等限制了他正常交流。因此在转入普通病房后,常出现如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等心理障碍。本文就ICU后的焦虑、抑郁以及创伤后应激障碍(PTSD)等展开讨论。

· 1 ICU后心理功能障碍·

抑郁症状包括情绪低落、快感减退(丧失愉悦能力)和内疚感或无价值感。焦虑抑郁是ICU患者 PTSD的常见表现,例如忧愁、恐惧、情感低落等。Samuelson等[5] 对313例ICU患者进行为期18个月的队列研究发现,出院后2个月患者有高度的焦虑抑郁现象。

PTSD是PICS较为严重的心理障碍,主要表现为存在幻觉、错觉或妄想 ,相关调查显示有 5%~55% 的ICU患者转出后会出现 PTSD, 终生患病率为 1.3%-12.2%。

· 2 引起心理功能障碍的因素·

正如前文所说,在ICU中很多因素都会造成PICS的心理障碍。其中包括①患者因素,如受教育程度低、原有的焦虑或抑郁症;②疾病因素,如全身性炎症,MODS,血糖调节异常等;③药物治疗因素,如糖皮质激素、镇痛、镇静剂的使用,苯二氮卓类药物来应对焦虑或躁动,但会增加谵妄的发生率;④侵入性的干预,如反复的拔管与再插管、气管镜与负压吸痰等侵入性损伤的不适以及长时间的约束等。

· 3 如何评估?·

传统上,临床医生通过与患者、家属以及护理人员、查看记录和检查患者的精神状态来评估精神症状及。其中自我报告式的问卷是一种标准化程度高,资源密集程度低的评估手段。常用于ICU后心理功能测量问卷包括医院焦虑和抑郁量表(HADS)和事件影响量表修订版(IES-R)等。

HADS是一份包含焦虑和抑郁分量表的自我报告式问卷,它排除了一般医学疾病的非特异性症状,如睡眠、食欲和疲劳的变化。焦虑部分评估紧张、不安和放松的感觉,以及恐惧、恐慌、恐惧感和担忧的想法。抑郁部分包括对活动的期待和享受,能够笑或感到高兴,以及感觉自己的外表变慢和失去兴趣。

IES-R是作为创伤后应激障碍(PTSD)症状的衡量标准设计的,是一份简短、易于管理的自我报告问卷。 应答者被要求报告他们在过去7天中因与特定创伤相关的症状而感到的痛苦或困扰程度,使用以下量表:“一点也不”(项目分数0)、“很少”(分数1)、“有时”(分数2)、“常常”(分数3)或“极度”(分数4)。共有三个分量表:侵入(侵入性思维、噩梦、侵入性感觉和意象、像再体验一样的分离)、回避(反应麻木、回避感觉、情境和想法)和过度觉醒(愤怒、易怒、过度兴奋、难以集中注意力、高度惊吓)。计算总分,范围为0-88。33分及以上代表可能诊断为PTSD的最佳临界值。

· 4 如何干预 ·

减少危重病幸存者长期情绪困扰的最有希望的干预措施之一是使用ICU日记。ICU日记与传统日记的不同之处在于,临床医生和家属会给患者写写记录,但患者往往无法完全理解当时发生的事情。而ICU日记对于可能对发生的事情没有记忆或记忆扭曲的患者,能够对事件进行叙述性描述从而更容易了解实际发生的事情,这在临床上是有意义的。

另一个有希望的干预措施是ICU心理支持(例如,教育干预、咨询、压力管理、应对策略)。在创伤ICU心理干预前后的一项研究中,心理支持可以缓解患者紧张压抑的情绪,并且可以感受到社会的支持,从而改善睡眠,增强战胜疾病的信心与决心,降低PTSD的发生率。

· 参考资料 ·

[1]Prince E, Gerstenblith TA, Davydow D, Bienvenu OJ. Psychiatric Morbidity After Critical Illness. Crit Care Clin. 2018;34 (4):599-608. doi:10.1016/j.ccc.2018.06.006

[2][英]Robert D.Stevens.重症康复医学:重症监护后的遗留问题及康复治疗[M].陈真.上海科学技术出版社,2018.

[3]Vrettou CS, Mantziou V, Ilias I, et al. Quality of Life, Depression, and Anxiety in Survivors of Critical Illness from a Greek ICU. A Prospective Observational Study. Healthcare (Basel). 2021;9(7):849. Published 2021 Jul 5. doi:10.3390/healthcare9070849

[4]Hatch R, Young D, Barber V, Griffiths J, Harrison DA, Watkinson P. Anxiety, Depression and Post Traumatic Stress Disorder after critical illness: a UK-wide prospective cohort study. Crit Care. 2018;22(1):310. Published 2018 Nov 23. doi:10.1186/s13054-018-2223-6

[5]Samuelson KAM, Lundberg D, Fridlund B.Stressful memories and psychological distress in adult mechanically ventilated intensive care patients-a 2-month follow-up study[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2007, 51 (6) :671-678.

[6]邵勤文,孙向红,赵海平.ICU后综合征心理功能障碍的研究进展[J].护士进修杂志,2021,36(06): 525-529.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2021.06.009.

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